| 序号 | DRG编码 | ADRG名称 | 权重 | 职工二档标准 | 居民二档标准 |
|---|
先找适用费率，
再走病例支付路径。
普洱市2026年DRG结算不是“费率 × 权重”一步结束。基层病组、中医支持、高倍率、低费用、长期住院和年度总额清算分别作用在不同层级。本页把病例支付标准、医保基金支付额和医院年终清算额分开计算。
木非舟数据研究MedGroup DRG/DIP 工具支持总额预算先定边界
本地职工和居民预算均预留3%风险金；国家谈判药品合理使用费用年底单独核算支付，不纳入当年DRG总额控制范围。
六档费率，一眼对清
本地与省内异地同险种执行相同费率。医院档次由医院等级与限价医院等级结合确定；附件1共列第一档3家、第二档28家、第三档87家。
险种第一档第二档第三档
职工医保
9,700元
8,200元
5,700元
居民医保
8,800元
7,400元
5,300元
28个基层病组不随机构档次，统一执行第二档职工 8,200元居民 7,400元
支付计算口径
从病例标准到基金支付，再到医院年终清算，分三层计算。每一层的输入和输出不同。
| 计算层级 | 公式 | 关键口径 | 输出 |
|---|---|---|---|
| 病例支付标准 | 适用费率 × 病组权重 | 基层统一二档支持政策可调费率 | DRG支付标准 |
| 医保基金支付 | 支付标准 × 实际支付比例 | 实际比例 = 实际统筹基金 ÷ 医疗费用总额；结果≥1按1，页面显示2位百分比 | 按标准支付医保统筹基金 |
| 医院年终清算 | (DRG结算费 + 其他基金) × 调节系数 + 谈判药品基金 | 先完成DRG清算，再进入总额预算清算；5%用于年度绩效评价 | 年终结算基金 |
基金口径本地病例：职工为基本统筹基金和大额医疗费用补助，居民为基本统筹基金和大病保险基金，合称“两项统筹基金”；省内异地病例：按基本统筹基金计算。
特殊病例处理规则
先按政策优先顺序判断付费路径，再应用病组支持政策。高倍率最终结果还需要本机构批次排名。
| 病例类型 | 判断条件 | 结算方式 | 限制与提醒 |
|---|---|---|---|
| 未分组 / 未入组 | 上传不规范导致未分组；或规范上传但方案未覆盖、病组无权重 | 不予支付 / 按项目付费 | 按项目付费时扣除单独核算的谈判药品基金 |
| 长期住院 | 床日＞60天 | 按项目付费 | 中途预结算仅解决在院申报，出院后仍对整笔费用结算 |
| 高倍率病例 | 权重＜4且费用≥标准3倍；或权重≥4且费用≥标准2倍 | 批次前5%按项目，其余DRG | 先判候选，再按费用与标准差额降序取机构结算人次前5% |
| 低费用病例 | 费用≤标准30%；或费用＞30%且≤50% | 按项目 / 按标准70% | 两档边界分别包含30%和50% |
| 特殊床日 | 20＜床日≤4040＜床日≤60且费用高于支付标准 | 按床日公式调整 | 调整后的支付标准最高不超过住院费用1.1倍 |
| 特例单议 | 创新药/技术、高倍率剩余、急诊危急症、双侧多部位或多学科病例等 | 评审通过按项目 | 通常不超过季度结算人次3%；未通过仍按DRG付费 |
| 支持政策 | 判定条件 | 费率 / 结算支持 | 优先关系 |
|---|---|---|---|
| 基层病组 | 28个基层病组 | 统一第二档费率 | 同时符合中医优势病种时，按基层病组处理 |
| 中医优势病种 | 中医疾病名代码、西医诊断名称和编码三项匹配；中医费用占比≥40% | +10%最高+20% | 非优势病种占比≥40%可加10%；跨政策叠加需经办确认 |
| CB39 / 重点学科 | CB39使用人工晶体；获批重点学科申报病组 | 费率+10% | 多个支持同时命中不自动累加 |
| 儿童 / 集采 | 6周岁以下儿童加收；使用集采药品耗材 | 儿童加收单独结算；集采不降低权重或支付标准 | 进入对应专项公式或保持原病组标准 |
单病例工作台
选择示例或输入6项核心参数即可实时测算；特殊病例条件集中放在高级参数中。路径轨道会停在最先命中的优先规则。
1确定费率
2形成标准
3特殊分流
4基金结果
全量结算实操
切换儿童加收、年度清算、结余超支和CMI四个计算模块。年度模块统一以“万元”为输入单位，输入后立即给出核算结果。
6周岁以下儿童项目加收
儿童加收单独结算金额—
- 括号内原始结果
- —
- 负值归零后
- —
- 封顶后报销比例
- —
官方报销比例公式
报销比例 =（基本统筹 + 大病统筹）÷（总费用 - 全自费 - 超限价自付金额 - 先自付），计算结果≥1时按1。工作台允许直接输入已核定比例。
年度预算调节与清算
扣绩效后年终应结算—
- DRG付费结算费
- —
- 年度预算调节系数
- —
- 谈判药品基金
- —
- 年终结算基金
- —
- 5%绩效评价基数
- —
- 补拨 / 退回
- —
结余留用与合理超支分担
结余 / 超支判断—
- 结余金额
- —
- 结余率
- —
- 按30%可留用
- —
- 超支金额
- —
- 超支率
- —
- 医保分担
结余留用还要满足什么条件
单体医疗机构需在总额结余前提下，结余率≤10%的部分按清算结果运用；医共体内实行DRG付费的医疗机构，其DRG清算结果作为内部清算参考因素之一。页面只演示比例公式，不自动判断机构或医共体总额条件。
CMI与结余留用比例调节
当前CMI—
- 病例总数
- —
- 加权权重合计
- —
- 高于同类平均
- —
- 留用比例增加
- —
同类型医疗机构如何比较
综合医疗机构与同级别综合医疗机构比较；专科医疗机构按其年度产生的DRG分组，与同级别综合医疗机构对应DRG分组比较。精神病专科、康复专科和年度内变更等级的医疗机构暂不参与CMI调节。
2026结算时间线
本地从10月1日起由按月预结算切换为季度结算；省内异地和按项目付费等其他方式仍实行按月预结算、据实预拨付、年度清算。
按月预结算
每月10日前上传，15日前自查修正，16日固化；按月预结算、据实预拨付。
本地季度结算
鼓励出院后5个工作日内上传，上传后实时分组；次月8日固化，2026年10月顺延1天。
绩效与年度清算
年终先完成DRG结算清算，再完成总额预算管理清算；次年一季度开展绩效评价及年度清算。
病种附录查询
28个基层病组来自普洱政策附件，权重关联云南省2025分组方案；20个中医优势病种按政策附件原页逐行核对。机构档次名单不在正文展开。
| 序号 | 中医病种 / 代码 | 西医诊断名称 / 编码 | 主要治疗 |
|---|
判断提醒：仅在名单中看到相近病名不等于符合中医优势病种。正式判断需同时匹配中医疾病名代码、主要西医诊断名称和西医诊断编码。